İl Adı NÖBETÇİ İŞ MAHKEMESİNE
İHTİYATİ HACİZ TALEPLİDİR
DAVACILAR : 1) Eş Ad Soyad – T.C. Kimlik No: Eş T.C. Kimlik No
2) Çocuk Ad Soyad – T.C. Kimlik No: Çocuk T.C. Kimlik No (küçük olduğundan velayeten annesi/babası Eş Ad Soyad)
3) Anne Ad Soyad – T.C. Kimlik No: Anne T.C. Kimlik No
4) Baba Ad Soyad – T.C. Kimlik No: Baba T.C. Kimlik No
Adres : Davacıların Adresi
VEKİLİ : Vekil Ad Soyad ve Adresi
DAVALI : İşveren Unvanı – İşveren Adresi
DAVA DEĞERİ : Dava Değeri TL (kısmi dava)
KONU : Murisimiz Müteveffa Ad Soyad'ın Kaza Tarihi tarihindeki iş kazasında hayatını kaybetmesi nedeniyle maddi ve manevi tazminat ile ihtiyati haciz talebimizdir.
AÇIKLAMALAR :
USULE İLİŞKİN AÇIKLAMALAR:
Uyuşmazlık, murisimiz ile davalı işveren arasındaki iş ilişkisinden doğmaktadır ve 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu'nun 5/1-a maddesi uyarınca Mahkemenizin görev alanındadır. Aynı Kanun'un 6/3 maddesi, iş kazasından doğan tazminat davalarında kazanın ya da zararın meydana geldiği yer ile işçinin yerleşim yeri mahkemesini de yetkili kılmaktadır.
İş kazasından kaynaklanan maddi ve manevi tazminat davaları, 7036 sayılı Kanun'un 3/3 maddesi gereği dava şartı arabuluculuğa tabi değildir. Bu nedenle arabulucuya başvurulmadan dava açılmıştır.
OLAYA VE DAVALININ KUSURUNA İLİŞKİN AÇIKLAMALAR:
Murisimiz Müteveffa Ad Soyad, İşe Giriş Tarihi tarihinden itibaren davalıya ait İşyeri Adresi adresindeki işyerinde Görevi olarak çalışmaktaydı. Murisimiz Kaza Tarihi tarihinde, işverenin emir ve denetimi altında iş görürken Kazanın Kısa Anlatımı sonucunda hayatını kaybetmiştir.
Olay, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 13. maddesi anlamında iş kazasıdır. İş Kazası Tespit Kararı ya da SGK Tescil Bilgisi
Türk Borçlar Kanunu'nun 417. maddesi işvereni, işyerinde iş sağlığı ve güvenliğinin sağlanması için gerekli her türlü önlemi almak ve araç gereçleri noksansız bulundurmakla yükümlü kılar. Aynı madde, işverenin kanuna ve sözleşmeye aykırı davranışı nedeniyle işçinin ölümüne bağlı zararların tazmininin sözleşmeye aykırılıktan doğan sorumluluk hükümlerine tabi olduğunu öngörür. 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 4. maddesi de işverene mesleki risklerin önlenmesi, eğitim verilmesi ve alınan tedbirlerin denetlenmesi yükümlülüğünü yükler.
Davalı işveren bu yükümlülükleri yerine getirmemiştir: Somut Eksiklikler: risk değerlendirmesi yapılmaması, kişisel koruyucu donanım verilmemesi, iş güvenliği eğitimi verilmemesi, çalışma alanının denetlenmemesi. Kazanın meydana gelmesinde davalı asli kusurludur. Kusur oranlarının iş sağlığı ve güvenliği alanında uzman bilirkişi heyetince belirlenmesini talep ederiz.
Olayla ilgili Cumhuriyet Başsavcılığı Soruşturma Numarası sayılı soruşturma dosyası bulunmaktadır. Dosyadaki olay yeri inceleme tutanağı, otopsi raporu ve bilirkişi raporlarının değerlendirilebilmesi için dosyanın celbini talep ederiz.
MADDİ TAZMİNAT TALEBİMİZ:
Türk Borçlar Kanunu'nun 53. maddesine göre ölüm halinde cenaze giderleri ile ölenin desteğinden yoksun kalan kişilerin uğradıkları kayıplar tazmin edilir. Murisimiz eşine, çocuğuna ve anne babasına düzenli olarak bakmakta, evin geçimini sağlamaktaydı.
Destekten yoksun kalma tazminatının murisin yaşı, gerçek geliri, davacıların destek payları ve kusur oranı esas alınarak aktüerya bilirkişisince hesaplanmasını talep ederiz. Gerçek gelirin tespiti için emsal ücret araştırması yapılmalı, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından bağlanan gelirlerin rücuya tabi peşin sermaye değeri hesapta gözetilmelidir.
Cenaze ve defin giderleri davacı Gideri Karşılayan Davacı tarafından karşılanmıştır ve belgeleri ekte sunulmuştur.
Dava, 6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu'nun 109. maddesi uyarınca kısmi dava olarak açılmıştır. Talebimizi, bilirkişi raporu alındıktan sonra aynı Kanun'un 109/4 maddesine göre artıracağımızı bildiririz.
MANEVİ TAZMİNAT TALEBİMİZ:
- Türk Borçlar Kanunu'nun 56/2 maddesi, ölüm halinde ölenin yakınlarına manevi tazminat ödenmesine imkan tanır. Davacılar eşlerini, babalarını ve evlatlarını işverenin kusuruyla, beklenmedik biçimde kaybetmiştir. Talep edilen tutarlar, davacıların yaşadığı acının bir ölçüde giderilmesine yöneliktir.
İHTİYATİ HACİZ TALEBİMİZ:
- Ölümlü iş kazalarında hükmedilecek tazminat yüksek tutarlara ulaşmaktadır ve yargılama süresince davalının malvarlığını elden çıkarma ihtimali bulunmaktadır. 2004 sayılı İcra ve İflas Kanunu'nun 257. ve devamı maddeleri uyarınca, Mahkemenizce takdir edilecek teminat karşılığında davalının taşınır ve taşınmaz malları ile banka hesaplarına ihtiyati haciz konulmasını talep ederiz.
HUKUKİ SEBEPLER : 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu, 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu (m. 49 vd., 53, 55, 56 ve 417), 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu, 5510 sayılı Kanun, 6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu, 2004 sayılı İcra ve İflas Kanunu (m. 257 vd.) ve ilgili mevzuat.
DELİLLER : İş kazası tespit kararı ya da SGK tescil kaydı; Cumhuriyet Başsavcılığı Soruşturma Numarası sayılı soruşturma dosyası; SGK iş kazası tahkikat dosyası, gelir bağlama kararları ve peşin sermaye değeri yazısı (SGK'dan celbi); murisin işyeri kayıtları, özlük dosyası ve ücret bordroları (davalıdan celbi); emsal ücret araştırması; vukuatlı nüfus kayıt örneği; cenaze ve defin gideri belgeleri; tanık beyanları; keşif; kusur ve aktüerya bilirkişi incelemesi; yemin ve her türlü yasal delil.
SONUÇ VE İSTEM : Yukarıda açıklanan nedenlerle, fazlaya ilişkin haklarımız saklı kalmak kaydıyla;
Davacı eş Eş Ad Soyad için şimdilik Eş Destek Tutarı TL, davacı çocuk Çocuk Ad Soyad için şimdilik Çocuk Destek Tutarı TL, davacı anne Anne Ad Soyad için şimdilik Anne Destek Tutarı TL ve davacı baba Baba Ad Soyad için şimdilik Baba Destek Tutarı TL destekten yoksun kalma tazminatının Faiz Başlangıcı|liste: kaza tarihinden itibaren; kazancın bilindiği döneme ait kısım için kaza tarihinden, kazancın bilinemediği döneme ait kısım için karar tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle davalıdan tahsiline,
Cenaze ve defin gideri olarak şimdilik Cenaze Gideri Tutarı TL'nin kaza tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle davalıdan tahsiline ve davacı Gideri Karşılayan Davacı'ya ödenmesine,
Davacı eş için Eş Manevi Tutarı TL, davacı çocuk için Çocuk Manevi Tutarı TL, davacı anne için Anne Manevi Tutarı TL ve davacı baba için Baba Manevi Tutarı TL manevi tazminatın kaza tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle davalıdan tahsiline,
Davalının malvarlığına ihtiyati haciz konulmasına,
Yargılama giderleri ile vekalet ücretinin davalıya yükletilmesine karar verilmesini saygılarımla arz ve talep ederim. Tarih
Davacılar Vekili
Vekil Ad Soyad
İmza
EKLER: Vekaletname, iş kazası tespit kararı ya da SGK tescil belgesi, vukuatlı nüfus kayıt örneği, ölüm belgesi, cenaze gideri belgeleri, Diğer Belgeler
İş kazası tazminat davası dilekçe örneği, iş kazasında hayatını kaybeden işçinin yakınlarının ya da yaralanan işçinin, işverenden maddi ve manevi tazminat istemek için iş mahkemesine verdiği dava dilekçesidir. Yukarıdaki kart ölümlü kazaya göre hazırlandı. Yaralanmalı kaza için kullanılacak kısa kart aşağıda, yaralanma bölümünde yer alıyor.
İş Kazası Tazminat Davası Dilekçesi Nasıl Doldurulur?
İş kazası tazminat davası dilekçesi, kaza bilgileri, işverenin somut eksiklikleri ve her davacı için ayrı tutar yazılarak doldurulur. Kartta süslü parantezle gösterilen alanlara dokunup yazmak yeterlidir, aynı adlı alanlar birbirine bağlı olduğu için bir kez yazılan bilgi her yerde değişir.
Davacılar bölümüne yalnız murisin desteğinden gerçekten yararlanan kişiler yazılır. Eş ve küçük çocuk çoğu dosyada destek görür, anne baba ve kardeşler için ise murisin onlara düzenli katkı sağladığının tanıkla ya da belgeyle gösterilmesi gerekir. Destek ilişkisinin nasıl kurulduğu Destekten Yoksun Kalma Tazminatı Nedir yazımızda anlatılıyor.
En çok özen isteyen alan, işverenin somut eksikliklerinin yazıldığı 6. paragraftır. "Gerekli önlemleri almamıştır" gibi genel bir cümle yerine, kazayı doğuran eksiklik açıkça yazılır: korkuluğu olmayan iskele, verilmeyen baret, yapılmayan risk değerlendirmesi. Kusur oranının nasıl belirlendiği İş Kazasında Kusur Durumları yazımızda var.
Tutarlar dava açılırken çoğunlukla bilinmez. Bu yüzden dilekçe kısmi dava olarak açılır ve talep, bilirkişi raporundan sonra artırılır. 31 Temmuz 2026'dan beri belirsiz alacak davası yoktur; bu değişikliğin iş kazası davalarına etkisi İş Kazası Tazminatı Davası yazımızda ayrıca anlatılıyor.
İş Kazası Tazminatına Hangi Tarihten Faiz İstenir?
Faizin başlangıcı, kazanın 31 Temmuz 2026'dan önce mi sonra mı olduğuna göre değişir. 7589 sayılı Kanun, Türk Borçlar Kanunu'nun 55. maddesine destekten yoksun kalma ve çalışma gücü kaybı tazminatının faizine ilişkin yeni bir fıkra ekledi.
6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu m.55 (7589 sayılı Kanunla eklenen fıkra)"Çalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplar ile ölenin desteğinden yoksun kalan kişilerin bu sebeple uğradıkları kayıplar nedeniyle, zarar görenin veya destekte bulunan kişinin kazancının bilindiği döneme ilişkin hesaplanan tazminat miktarının toplamına haksız fiil veya zarar doğuran olayın meydana geldiği tarihten; zarar görenin veya destekte bulunan kişinin kazancının bilinemediği döneme ilişkin hesaplanan tazminat miktarının toplamına ise karar tarihinden itibaren kanuni faiz işletilir."
Yeni kural, değişikliğin yürürlüğe girdiği tarihten sonra meydana gelen kazalara uygulanır. Daha önceki kazalarda maddenin eski hali uygulanmaya devam eder.[1] Kartın sonuç bölümündeki faiz alanında, kaza tarihine uyan seçenek işaretlenir.
Manevi tazminat ve cenaze gideri bu değişikliğin kapsamında değildir. Bu kalemler için faiz, dilekçede kaza tarihinden itibaren istenir.
Yaralanmalı İş Kazasında Dilekçe Nasıl Değişir?
Yaralanmalı kazada davacı işçinin kendisidir ve talep, destekten yoksun kalma yerine bedensel zarar kalemlerine dayanır. Türk Borçlar Kanunu'nun 54. maddesi bu kalemleri tedavi giderleri, kazanç kaybı, çalışma gücünün azalmasından doğan kayıplar ve ekonomik geleceğin sarsılması olarak sayar.
Ölüm kartındaki usul, kusur ve ihtiyati haciz bölümleri aynen kullanılır. Yalnız davacı, konu, maddi tazminat ve sonuç bölümleri aşağıdaki kartla değiştirilir.
DAVACI : İşçi Ad Soyad – T.C. Kimlik No: İşçi T.C. Kimlik No – Adres: İşçi Adresi
KONU : Davacının Kaza Tarihi tarihindeki iş kazasında yaralanması nedeniyle maddi ve manevi tazminat talebimizdir.
MADDİ TAZMİNAT TALEBİMİZ:
Davacı, kaza sonucunda Yaralanmanın Niteliği nedeniyle tedavi görmüş ve çalışma gücünü kısmen yitirmiştir. Sürekli iş göremezlik oranının Adli Tıp Kurumu ya da yetkili sağlık kurulu raporuyla belirlenmesini talep ederiz.
Türk Borçlar Kanunu'nun 54. maddesi uyarınca tedavi giderleri, kazanç kaybı, çalışma gücünün azalmasından doğan kayıplar ve ekonomik geleceğin sarsılmasından doğan kayıplar tazmin edilir. Zararın, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından bağlanan gelirin rücuya tabi peşin sermaye değeri gözetilerek aktüerya bilirkişisince hesaplanmasını talep ederiz.
MANEVİ TAZMİNAT TALEBİMİZ:
- Türk Borçlar Kanunu'nun 56/1 maddesi, bedensel bütünlüğü zedelenen kişiye manevi tazminat ödenmesine imkan tanır. Davacı, kaza nedeniyle uzun süre tedavi görmüş ve kalıcı bir sağlık kaybıyla yaşamak zorunda kalmıştır.
SONUÇ VE İSTEM : Fazlaya ilişkin haklarımız saklı kalmak kaydıyla, şimdilik Maddi Tazminat Tutarı TL maddi tazminatın Faiz Başlangıcı Yaralanma|liste: kaza tarihinden itibaren; kazancın bilindiği döneme ait kısım için kaza tarihinden, kazancın bilinemediği döneme ait kısım için karar tarihinden itibaren ve Manevi Tazminat Tutarı TL manevi tazminatın kaza tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle davalıdan tahsiline, yargılama giderleri ile vekalet ücretinin davalıya yükletilmesine karar verilmesini saygılarımla arz ve talep ederim. Tarih
İhtiyati Haciz Talebi Ne Zaman Eklenir?
İhtiyati haciz talebi, yüksek tutarlı tazminat beklenen ve işverenin malvarlığını elden çıkarma ihtimalinin bulunduğu dosyalarda dilekçeye eklenir. İcra ve İflas Kanunu'nun 257. maddesi, rehinle güvence altına alınmamış bir para alacağının alacaklısına borçlunun mallarını ihtiyaten haczettirme imkanı tanır.
Mahkeme, ihtiyati haciz kararını kural olarak alacaklının teminat göstermesi şartıyla verir. Haciz haksız çıkarsa alacaklı, borçlunun ve üçüncü kişilerin bu yüzden uğradığı zararlardan sorumlu olur.[2] Talep istenmiyorsa ilk sayfadaki "İhtiyati Haciz Taleplidir" ibaresi, 13. paragraf ve sonuç bölümündeki 4. bent birlikte çıkarılır.
Dilekçe Verilmeden Önce Hazırlanacak Belgeler
Dilekçeyle birlikte sunulan belgeler, kusur ve tazminat incelemesinin hızını doğrudan etkiler. Dava açılmadan önce şunların hazır olması işi kolaylaştırır:
- İş kazası tespit kararı ya da SGK tescil kaydı
- Ölüm belgesi ve vukuatlı nüfus kayıt örneği
- Savcılık soruşturma dosyasının numarası
- Murisin ya da işçinin ücret bordroları
- Cenaze, tedavi ve diğer masrafların belgeleri
- Destek ilişkisini doğrulayabilecek tanıkların bilgileri
Bordroda gösterilen ücret gerçek ücretin altındaysa, emsal ücret araştırması talebi tazminatın doğru hesaplanması için önem taşır. Hesaplamanın ayrıntısı İş Kazası Tazminatı Hesaplama yazımızda anlatılıyor.
İş Kazası Tazminat Davası Dilekçe Örneği Hakkında Sık Sorulan Sorular
İş kazası dilekçesini hazırlayanların en çok sorduğu sorular aşağıda kısaca cevaplanıyor.
İş kazası tazminat davası için önce arabulucuya gitmek gerekir mi?
Gerekmez. İş kazası ve meslek hastalığından kaynaklanan maddi ve manevi tazminat davaları, 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu'nun 3/3 maddesi gereği dava şartı arabuluculuğun dışındadır. Dava doğrudan iş mahkemesinde açılır.
İş kazası tazminat davası hangi mahkemede açılır?
Dava iş mahkemesinde açılır. İşverenin yerleşim yeri ve işin yapıldığı yer mahkemesinin yanında, kazanın ya da zararın meydana geldiği yer ile işçinin kendi yerleşim yeri iş mahkemesi de yetkilidir.
İş kazası tespit kararı olmadan tazminat davası açılabilir mi?
Açılabilir. Kazanın SGK nezdinde iş kazası olarak tescil edilmemiş olması dava açmaya engel değildir. Tespit istemi aynı davada ileri sürülebilir ya da ayrı bir tespit davası açılır ve mahkeme bu davayı bekletici mesele yapar.
Ölen işçinin kardeşi tazminat isteyebilir mi?
Kardeş, murisin desteğinden yararlandığını gösterebilirse destekten yoksun kalma tazminatı isteyebilir. Manevi tazminat bakımından ise ölüm halinde ölenin yakınlarına da tazminat ödenebileceği için kardeşin talebi mahkemece olayın özelliklerine göre değerlendirilir.
Referans ve Kaynaklar
[1] 7589 sayılı Yargının Etkin ve Verimli İşlemesine Yönelik Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun, geçici madde 1/9 ve madde 26 (Resmi Gazete, 31.07.2026).
[2] 2004 sayılı İcra ve İflas Kanunu, madde 257 ve 259.
Av. Kazım Ceylan • Tarih: 15 Ekim 2026
